※Name ※Address ※Telephone Number 例09012345678 ※Email Address 例example@example.com ※Age Do you have any chronic illness? YES NO The name of illness : Are you taking any medicine? YES NO The name of medicine : Do you have any allergies? YES NO Allergy object : What are your symptoms? Hair loss Getting thinner Itchiness Dryness Canities Others Please let us know a number of preferred days that you would like to have first medical examination. The first choice 【Time selection】 11:00〜12:00 12:00〜13:00 13:00〜14:00 14:00〜15:00 15:00〜16:00 16:00〜17:00 17:00〜18:00 18:00〜19:00 The second choice 【Time selection】 11:00〜12:00 12:00〜13:00 13:00〜14:00 14:00〜15:00 15:00〜16:00 16:00〜17:00 17:00〜18:00 18:00〜19:00 The third choice 【Time selection】 11:00〜12:00 12:00〜13:00 13:00〜14:00 14:00〜15:00 15:00〜16:00 16:00〜17:00 17:00〜18:00 18:00〜19:00 Message