※Name ※Address ※Telephone Number 例09012345678 ※Email Address 例example@example.com ※Age Do you have any chronic illness? YES NO The name of illness : Are you taking any medicine? YES NO The name of medicine : Do you have any allergies? YES NO Allergy object : What are your symptoms? Hair loss Getting thinner Itchiness Dryness Canities Others Please let us know a number of preferred days that you would like to have first medical examination. The first choice 【Time selection】 11：00〜12：00 12：00〜13：00 13：00〜14：00 14：00〜15：00 15：00〜16：00 16：00〜17：00 17：00〜18：00 18：00〜19：00 The second choice 【Time selection】 11：00〜12：00 12：00〜13：00 13：00〜14：00 14：00〜15：00 15：00〜16：00 16：00〜17：00 17：00〜18：00 18：00〜19：00 The third choice 【Time selection】 11：00〜12：00 12：00〜13：00 13：00〜14：00 14：00〜15：00 15：00〜16：00 16：00〜17：00 17：00〜18：00 18：00〜19：00 Message
