• 入力画面
  • 確認画面
  • 完了

無料カウンセリング・新規予約ご希望の方は下記の予約フォームよりご予約下さい。
無料カウンセリングのみご希望の方の所要時間は約 15 分程度、そのままドクターの診察を
ご希望の方は 30 分~1 時間程度となります。
また、ご予約はこちらからの折り返しメールにて予約完了となりますのでご注意下さい。
初診に関する持ち物・費用等はご予約確認メールにてご説明させていただきます。
お電話でのご予約も受け付けておりますのでお気軽にお問い合わせ下さいませ。

必須は必須項目です。

<!----> 必須-->必須--> <!----> <!---->
診療科目選択必須
ご相談内容選択必須
第1希望日時必須
第2希望日時<!--

第3希望日時<!--

お名前必須

山田 太郎

年齢必須

30

性別必須
メールアドレス必須

example@example.com

電話番号必須

09012345678

郵便番号【住所自動入力】

5300002

都道府県

大阪府

ご住所

大阪市北区曽根崎新地2-1-21

何をご覧なりましたか?
現在治療中の病気はございますか?
病名:
現在服用中の薬はございますか?
薬名:
気になる症状をお選びください。
円形脱毛症を選択された方への問診です。他院にて通院歴はございますか?
治療内容:
送信確認

チェックがない場合は送信できません。